新生儿窒息是指高危因素使子宫-胎盘血流之间的气体交换发生障碍，导致胎儿严重缺氧、酸中毒, 出现中枢神经、呼吸、循环系统等抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。活产新生儿死亡中窒息病死率占10% ~ 30%左右，窒息复苏时间越长，预后越差。本研究主要分析新生儿窒息困难复苏的相关危险因素，为临床医师更深刻地认识该疾病提供信息。医务人员可以根据本研究提供的信息，利用婴儿复苏模拟人进行新生儿窒息急救训练。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以2011年1月至2015年10月复旦大学附属妇产科医院分娩的孕满28周活产新生儿中，出生1 分钟Apgar 评分 0 ~ 7 分的窒息新生儿作为研究对象。研究对象入选标准：①孕满28周活产新生儿；②出生1分钟Apgar评分0 ~ 7分；③排除出生前已知有出生缺陷，家属签字拒绝抢救者。对窒息患儿均给予清理呼吸道分泌物、心肺复苏提升心肺功能等常规方式治疗，部分患儿给予纠正酸中毒等积极处理。复苏5 分钟后再次进行Apgar评分，其中5 分钟 Apgar评分0 ~ 7分的新生儿列为5分钟复苏困难组，8 ~ 10分的新生儿列为5分钟复苏顺利组，进行两组间危险因素的比较。5分钟复苏困难组继续复苏，20 分钟后再次进行Apgar评分，20分钟Apgar评分0 ~ 7分的新生儿列为20分钟复苏困难组，8 ~ 10分的新生儿列为20分钟复苏顺利组，再进行两组间危险因素的比较。
1.2 方法
收集患儿的一般资料进行分析。围生期三大类危险因素（母亲危险因素、产时危险因素、胎儿危险因素）和新生儿窒息之间存在紧密的联系，依据三大
类围生期危险因素：母亲危险因素（高龄、不良孕产史、妊娠合并症、产时感染性发热、胎盘异常、前置血管、妊娠晚期阴道出血、胎膜早破、脐带因素）、产时危险因素（羊水量异常、羊水浑浊、胎位异常、产程异常、剖宫产）、胎儿危险因素（宫内发育迟缓、双胎或多胎、胎儿水肿、双胎输血综合征、胎儿畸形、染色体异常）来收集和整理患儿的临床资料，对5分钟复苏困难组与5分钟复苏顺利组的危险因素进行分析，以5分钟复苏困难的危险因素为基础结合5分钟Apgar评分，再次对20分钟复苏困难组与20分钟复苏顺利组的危险因素进行分析。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.5统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示；计数资料用百分比或率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象一般情况
研究期间分娩的孕满28周活产新生儿共71891例，1分钟Apgar评分0 ~ 7分的新生儿750例，排除出生前已知有出生缺陷家属签字拒绝抢救者7例，其余743 例全部纳入本次研究。743 例患儿中男 453 例、女290 例，1 分钟 Apgar 评分为 0 ~ 7 分，平均（4.33±1.75）分，其中0 ~ 3分218例，4 ~ 7分525例。经过5分钟复苏后，613例复苏顺利，130例复苏困难。613例5分钟复苏顺利组新生儿中，男386例、女227 例，5 分钟 Apgar 评分为 8 ~ 9 分，平均（8.50±0.50）分；130例5分钟复苏困难组新生儿，男67例、女63例，5 分钟 Apgar 评分为 0 ~ 7 分，平均（5.49±1.80）分。130 例 5 分钟复苏困难的新生儿继续复苏，20 分钟后再次进行Apger评分，98例复苏顺利，32例仍复苏困难。98例20分钟复苏顺利组新生儿中，男53例、女45例，20分钟Apgar评分为8 ~ 9分，平均（8.30±0.46）分，32例20分钟复苏困难组新生儿，男15例、女17例，20 分钟 Apgar 评分为 0 ~ 7 分，平均（4.38±1.98）分。
2.2 5 分钟复苏顺利组与复苏困难组的比较
2.2.1 一般资料 5 分钟复苏困难组在早产（胎龄< 37周）、低出生体质量（< 2 500 g）、1分钟Apgar评分0 ~ 3分方面发生率均较5分钟复苏顺利组发生率高，差异有统计学意义（P均 < 0.05）；在性别、妊娠方式、分娩次数方面比较差异无统计学意义（P均 > 0.05）。
2.2.2 母亲危险因素 5 分钟复苏困难组在产时感染性发热、胎盘异常、妊娠晚期阴道出血发生率均较5分钟复苏顺利组发生率高，差异有统计学意义（P均< 0.05），高龄、不良孕产史、妊娠合并症、胎膜早破、脐带因素方面比较差异无统计学意义（P均> 0.05），2例前置血管新生儿在5分钟时仍复苏困难。
2.2.3 产时危险因素 两组在羊水量异常、羊水浑浊、胎位异常、产程异常、剖宫产方面两组比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。
2.2.4 胎儿危险因素 5 分钟复苏困难组在双胎输血综合征、胎儿畸形方面均较5分钟复苏顺利组发生率高，差异有统计学意义（P均< 0.05），在宫内发育迟缓、双胎或多胎、染色体异常方面两组比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），8例胎儿水肿新生儿在5分钟时
仍复苏困难。
2.3 20 分钟复苏顺利组与复苏困难组的比较20 分钟复苏困难组患儿 32 例，20 分钟复苏顺利组患儿98例，两组危险因素比较，20分钟复苏困难组在1分钟Apgar评分0 ~ 3分、5分钟Apgar评分0 ~ 3分方面均较20分钟复苏顺利组发生率高，比较差异有统计学意义（P均< 0.05），在早产（胎龄< 37周）、低出生体质量（出生体质量< 2 500 g）、产时感染性发热、胎盘异常、妊娠晚期阴道出血、双胎输血综合征、胎儿畸形方面差异均无统计学意义（P均 > 0.05），2例前置血管和8例胎儿水肿新生儿，在20分钟时仍复苏困难。
3 讨论
新生儿窒息是因为各种病因引起气体交换障碍，使新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸，对窒息的新生儿需进行积极复苏抢救，复苏越困难，新生儿的预后越差，本研究主要目的是分析新生儿困难复苏的相关危险因素，针对这些危险因素尽可能的采取预防措施及积极诊治。本资料显示早产、低出生体质量、1分钟Apgar评分0 ~ 3分、产时感染性发热、胎盘异常、妊娠后期阴道出血、前置血管、胎儿水肿、双胎输血综合征、胎儿畸形与5分钟复苏困难有明显的相关性。其中早产5分钟复苏困难的比例最高，达62.31%，其次低出生体质量占54.62%，原因考虑与早产儿常合并低出生体质量，缺乏肺泡表面活性物质，气道及肺泡发育不良，呼吸中枢不成熟，肌肉张力低，大脑血管脆弱，缺氧易致出血有关，因此应积极预防早产，对有早产倾向的孕妇应用相应的药物促进胎儿肺部成熟。妊娠后期阴道出血与胎盘早剥、前置胎盘等胎盘异常关系密切，胎盘异常会直接导致母体与胎儿血液循环及氧气交换出现异常，导致宫内发育迟缓、酸中毒、贫血、电解质紊乱，胎儿出现宫内窘迫，出生后易发生窒息，且导致复苏困难，因此要及时发现胎盘异常，积极改善胎盘功能。母亲产时感染性发热的婴儿出现窒息时，5分钟复苏困难的发生率也较高，胎儿处在高温环境中，散热困难，可发生心动过速，导致胎儿宫内窘迫。耗氧量增加，供给胎儿的血氧含量明显下降，当胎儿血氧浓度低到一定值时，心肌收缩力下降，胎心由快变慢，出现新生儿窒息；另外，胎盘的感染能诱导出胎儿免疫应答，使胎儿体内出现高水平的炎症细胞因子，这些细胞因子能够影响胎儿中枢神经系统和循环系统，从而导致胎儿多器官功能障碍综合征引起复苏困难，甚至引起死亡，因此应积极抗感染，降低体温，适时终止妊娠。
本资料1分钟窒息的患儿中，胎儿畸形与双胎输血综合征发生率较低，分别占1.08%与1.48%，但与5分钟复苏困难均有明显的相关性，本资料5分钟复苏困难组有3例患儿均存在呼吸道严重畸形或者合并严重消化道畸形、心血管畸形，1例食管合并气道闭锁，1例先天性肺发育不良，2例患儿复苏时气管插管均不能进入，1例四肢长骨短小并弯曲，胸腔狭小，下颌骨短，合并法洛综合征。因此，要重视产前检查，提高产前检查率及检查质量，及早发现严重畸形，产前诊断先天性高气道阻塞综合征，包括喉闭锁、喉蹼、声门下狭窄等，产时必须行子宫外产时治疗（ex-utero intrapartum therapy, EXIT）方法分娩（EXIT 方法：在胎儿尚未娩出的情况下，脐带仍可维持胎儿的血氧供应，此时在不钳夹脐带的情况下进行插管，待自主呼吸功能建立后，方才将脐带结扎或胎儿娩出），否则患儿无法存活。在单绒毛膜双羊膜囊双胎中，有9% ~ 15% 发生双胎输血综合征，是一个严重的并发症，供血儿因严重贫血、低血容量及受血儿因红细胞增多、高粘滞血症均可导致患儿供氧障碍引起出生窒息及复苏困难，因此对于双胎应适时明确绒毛膜性，对于单绒毛膜双羊膜囊双胎，产前应常规监测胎胎间生长径线、羊水量及大脑中动脉峰值流速，适时干预以改善患儿预后，产房要做好输血及纠正心功能衰竭等准备。
本资料提示1分钟Apgar评分0 ~ 3分与5分钟复苏困难有明显相关性，1分钟Apgar评分0 ~ 3分、5分钟Apgar评分0 ~ 3分均与20分钟复苏困难有明显相关性，提示Apgar评分对判断窒息的复苏效果有重要价值，考虑与Apgar评分低的患儿缺氧、酸中毒程度严重，对脏造成严重损害有关。胎儿水肿、前置血管与5分钟复苏困难及20分钟复苏困难均有明显相关性。本资料1分钟窒息的患儿中，胎儿水肿占1.08%，5 分钟均存在复苏困难，继续复苏后 20 分钟时仍均存在复苏困难，此8例胎儿水肿的病因复杂，分别为：频发房性期前收缩1例，阵发性室上性心动过速1例，唐氏综合征1例，贫血2例，胎盘绒毛膜血管瘤1例，可疑遗传综合征1例，病因不明1例，水肿胎儿可能存在气道及胸壁的水肿、胸腔积液、肺的发育不全等情况，导致出生时肺不能充分的膨胀，下降的肺顺应性和增强的肺阻力使气体的交换受阻，容易导致缺氧及酸中毒，发生窒息并且复苏比较困难，特别是在妊娠第20 周之前发生胸腔积液和羊水过多提示预后较差，因为这两种情况分别增加了肺发育不全和早产及胎膜早破的风险，生后需要迅速气管插管，必要时胸腹腔穿刺放液以减少积液对心肺的压迫。本资料1分钟窒息的患儿中，前置血管占0.27%，发生率低，但5分钟及20分钟均存在复苏困难，前置血管的发生率约为（1.5 ~ 4.0）／10 000，文献报道在胎膜未破者中胎儿失血发生率和围生儿死亡率分别为50％和60％，而在胎膜破裂者中胎儿失血发生率和围生儿死亡率分别高达70％和100％。发生前置血管的原因尚不清楚，目前认为可能的高危因素包括：孕中期胎盘低置状态、帆状胎盘等，前置的血管由于缺乏华通胶的保护，容易破裂，一旦前置的血管断裂则胎儿因失血多导致死亡，一经确诊，应立即结束分娩。断脐带前，尽量自胎盘根部将脐带血挤向胎儿，达到自体输血的目的，新生儿除了常规规范复苏外，要给予扩容、备血、输血等处理。综上所述，复苏困难可能由多种因素引起，应加强围生期保健，积极预防早产，对胎儿水肿、前置血管、胎儿畸形、双胎输血综合征、胎盘异常、产前发热相关疾病，临床应给予足够的重视，及时处理异常情况，对双胎患儿尽早明确绒毛膜性，如存在复苏困难，要想到可能存在的病因并及时处理，以降低新生儿窒息复苏困难的发生率。