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复习过去30年来国内有关气管切开术后拔管困难的文献资料，气管切开术后拔管困难除与原发病有关外，还与下述因素有直接关系：①感染因素；②精神因素；③气管内肉芽肿形成；④气管切开的位置过高；⑤不适气管导管；⑥气管开口过小。气管切开后，气管切开外口直接与大气相通，正常的气道屏障功能丧失，加上反复的吸痰、湿化，增加了气道损伤及感染的概率，且多为院内感染，耐药率高，混合感染和/或二重感染较多；临床上感染较难控制，造成拔管困难。部分气管插管患者精神因素对拔管有非常重要的影响。患者对疾病的心理状态会对疾病的治疗效果产生影响，此类患者对任何拔管企图都会有损于自己的安全感，尽管实际上无任何器质性因素影响拔管，但患者仍然拒绝拔管，或于拔管后出现精神性呼吸困难，最终影响拔管。患者长期置管，气管套管随着吞咽动作或机械通气正压作用而产生移动，套管在气管内局部反复摩擦气管内壁，气管黏膜遭受不断机械损伤，创伤的气管黏膜产生炎症，影响黏液纤毛层形成，长时间导致黏膜水肿、坏死，甚至软骨坏死，黏膜上皮发生化生导致肉芽增生，肉芽形成，气管内的肉芽肿影响气道通畅，成为拔管困难的原因。当气管切开位置过高时，可刺激声门下组织，引起声门下区水肿或瘢痕形成，造成术后拔管困难。选用不适当的气切套管会对气管造成损伤，过大的套管，会压迫气管壁，引起气管黏膜缺血坏死，甚至导致气管软化、变形；过小的套管不易固定，且会影响患者通气。气管切开切口过小时，当气管套管插入时，会使气管壁向内塌陷。
拔管困难的处理
对于以上6种情况，一般通过用以下方法进行处理：①积极进行支气管肺泡灌洗，体外培养查找病原菌及药敏实验，尽快应用敏感抗生素，针对性的抗感染治疗，消除原发感染；②逐渐更换较小导管，减少患者对造口呼吸的依赖；③经气管切开处再切开清除肉芽肿组织；④对气管环内翻或管壁塌陷的行气管悬吊术；⑤更换气管导管；⑥喉气管切开安置扩张管。本研究中的17例患者，经上述办法处理后，疗效仍不满意。本研究根据患者支气管镜下表现，发现除上述因素外，临床上拔管困难的患者还存在以下几种情况：气切套管上端狭窄、气管套管大小不适或位置不佳、气切套管上端闭锁、声带肿物或水肿、气切后气管软化、气切套管下端狭窄。对患者镜下不同病因：①声带肿物或水肿的处理，寻找喉部水肿及功能障碍原因，去除诱因，堵管耐受1个月，再行评估拔管可能性。若为炎性刺激，予局部吸入抗炎消肿药物，消除水肿。若为喉癌或喉返神经受压，予手术、放化疗；②气切套管大小不适的处理，根据气管实际直径更换适宜的气管套管，试行堵管48～72h，谨慎拔管；③气切套管上、下两端肉芽增生伴狭窄处理，对于窄基肉芽可行高频电圈套摘除，宽基部肉芽行激光汽化摘除，解除狭窄后，局部冷冻治疗，清理后确认气道通畅，逐步更换小号套管，试行堵管48h，评估通气情况，拔除气管套管；④气切后气管软化的处理，对于一般情况好，咳嗽有力的患者，气切管拔出后需在硬镜下行Y型硅酮支架植入术。虽然硅酮支架对气管壁的支撑作用，有利于通气，但不利于排痰。术后每日需行雾化祛痰，防止痰液于管壁与气管间隙潴留；⑤气切套管上端闭锁的处理，需行颈部增强CT检查，从冠状面、矢状面及横断面仔细动态观察气切上端瘢痕闭锁段，评估内镜下再通治疗风险及拔管可能性。依据CT提示，分次用高频电凝头烧灼闭锁段，使其通畅后，再用球囊扩张、冷冻维持气管开放，若气管管腔结构无破坏，堵管后可顺利拔管。若气切套管上端闭锁伴有瘢痕挛缩，镜下治疗同瘢痕闭锁情况，但需警惕因瘢痕挛缩闭锁后，患者气管走向出现扭曲，在行高频电凝头烧灼时，为防止出现气管穿孔，需用斑马导丝探查远端，确认无假性窦道形成，方可继续烧灼。大多数挛缩伴闭锁的气管再通后，都存在气管管腔结构破坏，软化及塌陷，需长期置入硅酮支架支撑；⑥气切后气管下段复杂性狭窄的处理，气管切开后，因长期留置气切套管，反复的刺激和修复最后形成瘢痕增生，导致气管瘢痕狭窄，狭窄段常伴有软化。对于此种狭窄，需在气管镜下用高频电刀切开狭窄环，再行球囊扩张，后更换加长型气切导管越过狭窄段，将肉芽完全压住中断局部血供，使肉芽逐渐萎缩，同时套管对狭窄段也有支撑作用；待刺激因素解除、感染得到控制，再行拔管前评估，直至最终拔管。对患者镜下不同病变，进行了球囊扩张、冷冻、激光、高频烧灼、安置支架和更换气切套管等治疗。对于复杂狭窄的气管往往联合多种方法治疗，取得了良好的疗效。本研究17例患者中，除1例脑外伤气切后气管上端瘢痕挛缩伴闭锁拔管失败外，其余16例患者均成功拔管，拔管成功率94.1%。并发症方面，除1例患者出现金属支架移位，1例患者拔管6h后出现呼吸困难，急诊行坏死组织清理术后呼吸困难缓解，其余无不良事件发生，无致死性并发症发生。